إحالة مريض

يرجى ملء النموذج أدناه لإحالة مريض إلى فريقنا الطبي المتخصص للحصول على استشارة ورعاية.

[contact-form-7 id="facce3a" title="Refer A Patient_arabic"]

المعلومات الشخصية

يرجى إدخال الاسم الكامل
يرجى إدخال التخصص الطبي
يرجى إدخال عنوان البريد الإلكتروني
يرجى إدخال رقم الهاتف المحمول
يرجى إدخال بلد الممارسة

معلومات إحالة المريض

يرجى إدخال الاسم الكامل للمريض
يرجى إدخال تاريخ ميلاد المريض

الوثائق الطبية

فقط .jpg .png & يمكن تحميل ملفات .pdf
يرجى المحاولة مرة أخرى لاحقًا.
يمكن تحميل ملفات .jpg و .png و .pdf فقط
يرجى إدخال اسم صالح

الوثائق الطبية

يرجى إدخال رمز التحقق صالح

Loading...